Anmeldung COVID-19 Abstrich (PCR/Schnelltest)

(* Pflichtfelder)
Sie wünschen NUR einen Abstrich?*
Vereinbaren Sie einen Termin per Telefon für eine ärztliche Untersuchung: 056 462 57 80
Sie sind bereits unser Patient?*
Geschlecht*
Krankenkasse
Symptom(e)*
Welcher Test wird verlangt? *
Symptome seit
Welche?
Sind Sie mehr als 50 Jahre alt? *
Haben Sie einen Beruf im Gesundheitswesen mit Patientenkontakt? *
Haben Sie eine Grunderkrankung (Diabetes, Asthma, COPD, Immunsuppression, Schwangerschaft, Hypertonie, Krebs, andere schwere Erkrankung)? *
Contact Tracing (Umgebungsabklärung) auf Anweisung des Kantonsarztes *
Ohne Symptome und ohne Aufforderung durch den Kantonsarzt gehen die Kosten für den Test zu Ihren Lasten.
Sind Sie während den letzten 14 Tagen von einem Aufenthalt aus Grossbritannien, Irland oder Südafrika zurückgekehrt? *
Waren Sie in den letzten 14 Tagen auf Durchreise in Grossbritannien, Irland oder Südafrika für länger als 24 Stunden? *
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu Personen, die in Grossbritannien, Irland oder Südafrika gereist sind oder länger als 24 Stunden im Transit waren? *
Sind bei Personen in Ihrem näheren Umfeld (z.B. aus dem gleichen Haushalt, oder im gleichen Betrieb) gleichzeitig Covid-19 vergleichbare Symptome aufgetreten? *
Samstag und Sonntag keine Tests!
Sie melden sich verbindlich an zum nächstmöglichen Testtermin von Montag bis Freitag.*
Mir ist bewusst, dass die Hausarztpraxis MZ Brugg den Aufwand verrechnet, falls der Termin nicht 24h im Voraus abgesagt wird.*
Durch Absenden des Formulars bestätige ich, die allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen und akzeptiert zu haben. *