Abholung Patientenakte Ermächtigungs-Formular für Drittperson

Wenn Sie eine andere Person dazu ermöchtigen wollen, Ihre Krankengeschichte oder ander Dokumente mit persönlichen Daten abzuholen, bitten wir Sie, das nachfolgende Formular auszufüllen, zu unterzeichnen und mit einer Kopie Ihrer ID der Person mitzugeben, die das Dokument oder die Dokumente bei uns abholt.